Avaliação do Seu Nariz "*" indica campos obrigatóriosPasso 1 de 50%Dados de ContactoEstes serão utilizados para enviar resultados desta avaliação. NamePrimeiro e Ultimo Nome Primeiro Email* Inserir o email Confirmar email Já teve uma consulta na Clínica ORL - Anselmo Pinto? Sim NãoAvaliação do Seu NarizNas proximas páginas, selecione todas as opções que se aplicam. Não é obrigado a responder a nenhuma, e pode escolher mais que uma resposta, caso se aplique.Sinto obstrução nasal... Há dias Há meses Há anos Permanente Ocasional Só deitado/a Dos dois lados Só de um lado Varia conforme a posição quando deitado/aTenho escorrência nasal... Tipo aguadilha Purulenta Amarela/ esverdeada Acastanhada (com sangue castanho escuro) Vermelho vivo (com sangue vivo) Contínua OcasionalSinto prurido (comichão) no nariz... Frontais Por toda a cabeça À volta dos olhosTenho cefaleias (dores de cabeça)... Permanente Só em determinadas condiçõesDurante o sono… Ressono Paro de respirar por momentos Já acordei com falta de ar Tenho alergias Espirro com frequênciaTenho anosmia (falta de cheiro)… De evolução lenta Com evolução de dias Permanente Temporária Recorrente Bilateral Unilateral Parcial Para todos os odores Pós uso de medicamentos Pós traumatismo Relacionada com a perda de paladarTenho distúrbios do sono Sim NãoTenho sensação de mau cheiro (parosmia) Sim NãoTenho história de patologia psíquica Sim NãoTenho história de patologia neurológica Sim NãoIdade*Sexo* Masculino Feminino Outro Prefiro não divulgarProfissãoMedicamentosPor favor indique todos os medicamentos que usa diariamente, e frequência das tomas.Informação AdicionalPor favor escreva outra informação que achar relevante sobre os seus hábitos e/ou problemas de audição.NameEste campo é para efeitos de validação e deve ser mantido inalterado.
