Avaliação do Seu Ouvido "*" indica campos obrigatóriosPasso 1 de 50%Dados de ContactoEstes serão utilizados para enviar resultados desta avaliação. NamePrimeiro e Ultimo Nome Primeiro Email* Inserir o email Confirmar email Já teve uma consulta na Clínica ORL - Anselmo Pinto? Sim NãoAvaliação do Seu OuvidoNas proximas páginas, selecione todas as opções que se aplicam. Não é obrigado a responder a nenhuma, e pode escolher mais que uma resposta, caso se aplique.Grupo A Acho que ouço bem Sinto dificuldade em ouvir Dizem-me que ouço mal Penso que ouço bem, mas por vezes tenho dificuldade em perceber o que as pessoas dizem Alguns sons incomodam-me anormalmente, sentindo dor, espasmo ou pressão Tenho aversão a determinados sons, mesmo de baixa intensidade Ouço barulhos estranhos, como mexer em papel celofane Ouço mal mas falo baixo Ouço mal e falo muito alto Sinto dor contínua no ouvido Sinto dor se pressionar o canal auditivo Tenho muita comichão nos ouvidos Tenho dor nos dentesGrupo B Sinto dor ao engolir Tenho escorrência pelo ouvido tipo aguadilha Tenho escorrência pelo ouvido com cheiro fétido Tenho escorrência amarelada pelo ouvido Tenho escorrência pelo ouvido com sangue Sofri traumatismo no ouvido Estou frequentemente exposto/a a ruído muito intenso Tenho contacto frequente com água nos ouvidos (atividades aquáticas) Viajo de avião com muita frequência Faço lavagem dos ouvidos Tenho familiares com baixa de audição Sinto o ouvido tapado Tenho muita cera nos ouvidosGrupo C Sinto zumbidos Tenho vertigens Tenho cefaleias frequentes Sinto dor ao mastigar Tenho o nariz entupido Sinto perda de visão noturna e/ou periférica Estou medicado/a com ácido acetilsalicilico Estou medicado/a frequentemente com antibióticos Estou medicado/a com fármacos quimioterápicos Estou medicado/a com diuréticosIdade*Sexo* Masculino Feminino Outro Prefiro não divulgarProfissãoMedicamentosPor favor indique todos os medicamentos que usa diariamente, e frequência das tomas.Informação AdicionalPor favor escreva outra informação que achar relevante sobre os seus hábitos e/ou problemas de audição.EmailEste campo é para efeitos de validação e deve ser mantido inalterado.
